2020 年 10 月 20 日 10 时 50 分左右，宁夏银星煤业有限公司111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 处发生了一起运输事故， 造成 1 人死亡。直接经济损失 175 万元（不包括事故罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生 产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和法规，宁夏煤矿安全监察局银南监察分局组织银川市应急管理局、监察委员会、公 安局、总工会联合组成事故调查组开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
宁夏银星煤业有限公司行政区属银川市灵武市白土岗乡管 辖，隶属于中铝宁夏能源集团有限公司。目前中铝宁夏能源集团 有限公司及华电国际电力股份有限公司股比各持股 50，由中铝宁夏能源集团有限公司负责管理。矿井核定生产能力为 400 万吨/年，低瓦斯、水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为容易自 燃，煤尘有爆炸性，矿井状况为正常生产矿井，开拓方式为斜井 开拓，采煤方式为综采。
矿井目前开采的三个煤层（3 煤、12 煤、18 上 1 煤）均属于容易自燃煤层。目前井下布置 2 个综采工作面：110301 综采工作面、 1118 上 108 综采工作面；1 个安装工作面：111204 安装工作面；4 个掘进工作面：南翼 2#回风联络巷延伸段（炮掘）掘进工作面、111301 胶带巷掘进工作面、111301 回风巷掘进工作面、110303 胶带巷掘进工作面。
矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。主斜 井、副斜井为进风井，回风斜井为总回风井。回风斜井井口安装有两台型号为FBCDZ-10-№26/2*132 的主扇，一台运转一台备用。掘进工作面采用 FBD№6.0/2*18.5、FBD№6.3/2*30 型对旋式局部通风机压入式通风。
矿井双回路电源:矿井第 1 回路电源取自马家滩 110KV 变电站，第 2 回路电源取自强滩 110KV 变电站。地面供电电压等级为660V、380V 和 220V；井下供电电压等级为 3300V、1140V、660V、127V 及 36V。
矿井+1050m 水平设置矿井主排水泵房，共设 3 个水仓，安装4 台 MD580-60*6 型多级离心泵，额定流量 580 m3/h；沿副井井筒安装 2 趟φ377mm 排水管路。另矿井设有 BQS400-50*8-850/S 矿用隔爆型主抗灾潜水泵二台及配套排水管路一趟。
矿井装备了一套KJ95X 型安全监测监控系统，通过主斜井和副斜井分别铺设两趟光缆形成环网。矿井采用 KJ69J 型矿用人员定位管理系统，主机两台采用双机热备，配备有人员定位监测系统软件，信号避雷器，电源避雷器等设备。在矿井各个出入井口、重点区域出入口、限制区域、巷道分支处等地点安装了KJF80.1 监测分站、KJF80.2A 无线接收器。
2020 年 10 月 20 日 10 时 00 分左右，张涛随无极绳绞车行驶到 2245m 无极绳绞车尾轮处，协助运输人员将装有支架顶梁的重车停稳后，将内外两部 JSDB-19 型双速绞车的钩头挂好，从 2230m 处道岔倒出两辆 30t 空平板车，负责无极绳绞车运输人员将无极绳绞车开往梭车机头方向。张涛留在作业地点，准备工作，10 时 05 分左右装有 2#过渡支架顶盖的平板车辆（约 12t）开始向切眼方向运输，由虎琛林操作 2200m 处 JSDB-19 型双速绞车，任万忠操作切眼上口处JSDB-19 型双速绞车对拉。车辆提升至巷道约 2530m 处虎琛林发现慢速绞车跳闸，任万忠负责操作的绞车与虎琛林操作的绞车为同一路母线。此时，机电队副队长叶华从2200m 绞车处经过，发现绞车处于停止状态，并发现该处绞车司机虎琛琳身边还有一个人（不认识）。随即叶华帮助虎琛林对馈电开关及电路进行全方位检查，发现绞车上一级馈电开关跳闸停电，由叶华检查后进行复位送电，送上电后，叶华立即赶往作业地点， 途径 2230m 处时，未发现不正常的情况。叶华走后不久，虎琛林发信号联系任万忠接着来进行运输，绞车第二次跳闸，于是虎琛林进行第二次复位送电，绞车正常运行，车辆运输过切眼上口道岔后，任万忠发信号停车，虎琛林收到信号后停车等待。任万忠带领林楠、石林准备将道岔内的空平板车倒出，发现倒车距离不够，任 万忠通过电话联系虎琛林要求把车辆向切眼方向再运输约1 米的距离，并发出提车信号继续提升，虎琛林启动绞车继续松绳，在 松绳的过程中虎琛琳发现运行的钢丝绳向左侧巷帮偏移，钢丝绳脱出导向轮，此时接到停车信号，绞车停止运行。
10 时 45 分左右，安全督查组主任王保兴与安检员王居银到达 2200m 绞车处，此时绞车正在运行，等待几分钟，待绞车停止后，两人继续前行，10 时 50 分左右两人行至 2230m 处，看见张涛趴在靠左侧巷道的水沟内，脖子搭在巷帮斜放的六棱钻杆上（直径 22mm，长度为 1800mm），头部后仰，伤者头部离地面 400mm，额头有血迹，在钻杆上距其头部上方 100mm 处有少许血迹，左手朝后，右手、安全帽、防尘口罩均压在腹部下面，两只胶靴均未穿戴，一只在水沟内，一只在人体前部 1500mm 左右轨道中间。现场六棱钻杆向巷外方向约 100mm 处有一撬杠斜放在巷帮，长约1000mm。另发现死者附近巷帮约 9m 范围内电缆挂钩被打断，断裂点距底板高度约 1m。王保兴立即报告生产调度中心，并组织现场人员进行了心肺复苏急救，大约 10 分钟后，制作简易支架将伤者送往地面。14 时 15 分送至宁东医院，经诊断张涛死亡。
2020 年 10 月 20 日 10 时 50 分，矿调度员接到王保兴汇报后， 分别向矿领导王琼伟等人员汇报，宁夏银星煤业公司调度室于2020 年 10 月 20 日 11 时 30 分分别向宁夏煤矿安全监察局银南监察分局、银川市应急管理局进行了汇报。
事故发生后，宁夏银星煤业有限公司立即对伤亡人员家属进行安抚，处理善后事宜，目前各项工作结束。
事故发生地点为 111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 处（见图 1）。该段巷道底板为近水平，顶帮完好，巷道采用锚网喷+钢筋梯+锚索联合支护，巷道右帮为小车场，不能够满足错车和存 放 2 辆车的需求，当班安排张涛在此清理杂物、扩帮，准备延长调整轨道以满足要求。
111204 安装工作面为 11 采区 12 煤南翼第二个工作面，回风巷、运输巷及轨道巷均沿走向布置，工作面切眼沿倾向布置，回风巷、运输巷及轨道巷均为异形断面。本次安装利用回风巷运输综采设备，该巷长度为 2600m，宽度为 4.3m，高度为 3.3m，巷道底板起伏不平，最大坡度 12°，运输沿线m 安设一部 JSDB-25 型双速绞车、1250m 安设一部 JSDB-19 型双速绞车，均为助力绞车；2200m 和 2616m 安设两部 JSDB-19 型对拉绞车，配置Ф26mm 的钢丝绳），运输综采设备最大重量 28.3t。（见图 2）
1.发现死者张涛的位置距2200m 处对拉绞车向切眼方向约有30 米距离。
2.111204 安装工作面回风巷距巷口 2200m 附近，对拉绞车钢丝绳从导向轮脱出，松落在靠绞车巷帮侧巷道底板上，导向轮没有安全锁紧（防脱绳）装置。
3.111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 附近，在靠绞车巷帮侧有 6 处电缆钩断裂，电缆自由悬落（前后约 9 米远）。
4.111204 安装工作面回风巷距巷口 2230m 附近，死者张涛的矿帽、防尘口罩掉在巷道底板水沟里，胶靴甩落在轨道另一侧底板上。
5. 对拉绞车运行区间现场没安装绞车运行时警示灯，没有 警戒绳、牌等。
7.111204 安装工作面风巷距巷口 2230m 处的存车道岔处顶板有 2 个倒链，该错车场存放两辆车辆时，重、空车异常运行。
本次事故共造成 1 人死亡。死亡人员信息：张涛，男，回族，家庭住址：宁夏灵武市白土岗乡新火村二队 57 号。身份证号码：618，高中文化。2019 年 8 月 29 日进入宁夏银星煤业有限公司，系劳务派遣工。
经现场勘察、调查取证、技术分析认定宁夏银星煤业有限公 司“10·20”运输事故是一起生产安全责任事故。
111204 安装工作面回风巷距巷口 2200m 处绞车钢丝绳弹出， 击中张涛，致其死亡，是本次事故的直接原因。
1. 现场设备设施管理不到位。对 111204 安装工作面回风巷2200m 处 JSDB-19 型双速绞车管理不到位，钢丝绳导向轮存在缺陷，槽深浅且没安装可靠的闭锁装置，不能确保其转动安全、灵活可靠，使钢丝绳易脱落、弹起，是造成此次事故的间接原因之一。
2. 现场安全设施缺失，隐患排查整改不到位。111204 安装工作面回风巷 2200m 处JSDB-19 型双速绞车摘挂钩点未设置照明设施，未设置警戒绳、警示牌等安全设施。安全管理人员对现场存 车道岔处错车不通畅，JSDB-19 型双速绞车带病运行，设备设施边运行边整改等隐患未及时消除，是造成此次事故的间接原因之一。
3. 技术管理不到位，设施设计把关不严。未结合 111204 安装工作面回风巷巷道底板起伏不平的详细情况采取针对性的规 范设计，设计中没考虑钢丝绳从导绳轮上脱落的保护措施，是造成此次事故的间接原因之一。
4. 规章措施执行力不强。工作面安装期间，未严格执行《111204 工作面回风巷综采设备运输专项安全技术措施》“行车不行人，行人不行车”规定，未安排专人设置警戒，使张涛擅自 进入对拉绞车运输区域，是造成此次事故的间接原因之一。
5. 安全教育培训工作不到位。对从业人员培训实效性差，对 培训效果缺乏有效跟踪监督，作业人员自保、互保意识差，对岗 位风险点辨识不足，是造成本次事故的间接原因之一。
6.111204 安装工作面专项运输组工人张涛安全意识淡薄、自保意识差、危险源辨识不足，在 111204 安装工作面回风巷 2200m 处绞车运行期间，违章进入绞车道内作业，被弹起的钢丝绳击中， 是造成此次事故的间接原因之一。
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律和法规，对 事故相关责任人员和责任单位提出处理建议。
1. 张涛，轨道运输工，死者。自保意识差、安全意识淡薄， 违反《111204 工作面回风巷综采设备运输专项安全技术措施》规定，未严格执行“行车不行人”制度，在 111204 安装工作面回风巷 2200m 处绞车运行期间，进入绞车道内作业，发生意外事故，导致死亡，其对事故的发生负直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于处罚。
2. 王旭光，综掘二队队长，负责 111204 安装工作面回风巷段运输工作。其现场管理、隐患排查不到位，对作业人员的岗前 安全培训不深入，对事故的发生负有安全管理责任。根据《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第（七）项的规定，建议给予撤职处分。
3. 葛岩，总工程师，负责全矿安全技术管理工作。对 111204安装工作面技术管理不到位，设施设计把关不严，对事故发生负 有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条款第（七）项的规定，建议给予记大过处分。 4.殷振淮，机电副矿长，协助矿长负责全矿机电运输安全管理工作。对事故现场机电设施安全管理、隐患排查、风险辨识不到位，未能及时监督、消除现场安全风险隐患，致使机电设施设施带病运行，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第（一）项的规定， 建议给予降级处分。
5. 李永禄，总经理，111204 综采工作面设施安装工程重点管理领导小组组长。在履行职责中，对现场疏于管理，安全监督检 查工作不到位，未对安装运输系统存在的安全风险隐患认真排查并及时督促整改，对作业现场安装运输系统带病运行、边运行边整改未采取比较有效措施，对此次事故发生负有领导责任。根据《安全生 产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第（一）、（七）项的规定，建议给予撤职处分。
6. 王琼伟，董事长，安全生产责任人，对事故的发生负 主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项的规定和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条款第（七）项的规定，建议给予记过处 分，并处罚款 63589.8 元。
对事故中其他相关责任人员，建议由中铝宁夏能源集团有限公司按照国家相关法律、法规和企业内部的规定做处理，并将 处理结果报宁夏煤矿安全监察局银南监察分局。
宁夏银星煤业有限公司作为事故直接责任单位，未全面落实安全生产主体责任，导致发生一起死亡 1 人的责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》百零九条第（一）项的规定，建议给予宁夏银星煤业有限公司罚款人民币350000 元的行政处罚。
宁夏银星煤业有限公司要紧密结合煤矿安全专项整治三年行动，组织全体干部职员深刻反思，查隐患、找差距、举一反三， 深刻汲取“10·20”运输事故教训，采取切实可行的措施堵漏洞、补短板。为防止类似事故的再次发生，应采取如下防范措施：
要切实发挥好煤矿安全生产技术管理机构及安全技术管理 人员对现场的技术管理作用，严格落实《煤矿安全规程》和国家 行业标准规范，充分的发挥科学技术是生产力的及其重要的作用，精 心设计、严密组织、科学施工，从源头上消除隐患及问题，严格执行各项安全技术管理规定，防止事故发生。
全面排查在用的机电运输设备，加强小绞车的使用管理，小绞车安装使用前一定要经过技术部门论证，其安装规范、安装的地方、 硐室尺寸、车场形式、运输方式、钢丝绳的使用及绞车固定装置要符合有关要求，配套的电气设备和其它机械部分要完好可靠， 绞车运行期间要严格执行“行车不行人，行人不行车”的规定。
及时排查存在的事故隐患，保证运输作业线路安全畅通，认真组织岗位工巡回检查；在安装运输作业之前组织事故隐患大排查，及时按要求整改，杜绝事故隐患“边运行、边整改”现象。
要强化安全培训的内部考核和管理，针对新组建的队伍，新的工作环境及任务，要进行针对性安全培训，确保作业人员准确辨识相关安全风险，并严格落实相关风险管理措施。加强对作业规程和操作规程的学习贯彻，加强职工的安全意识，杜绝“三违” 现象的发生。
针对本次事故要制作警示教育片，按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会，认真汲取本次事故教训，持续加强警示教育，深入反思、举一反三，提高煤矿职工的安全意识和事故防范 能力，用事故教训推动煤矿安全生产工作。
【免责声明】本站“矿道网”矿业新闻板块所有投稿文章，文章其版权均属于原本的作者及投稿人所有。本站并非以盈利为核心的矿业矿业新闻传播平台，平台并不能很好的甄别投稿文章的原创性和审核作者。文章仅供读者作为矿业参考，不做交易和服务的根据。所以希望投稿人自觉遵守本条例，如果若发生文章侵权，原作者找到我们，我们有权利不经告知并删除投稿的文章。本网站默认已许可各大主流平台、媒体等，以数字化方式复制、汇编、发行、信息网络传播本网站全文，但要文件授权。
，登载此文出于传递更加多信息之目的，并不代表赞同其观点或证实其内容的真实性。所有投稿人向本网站提交文章发表之行为视为同意上述声明。如有异议，请在投稿时说明。因投稿素材内容或要求转发内容引发的任何社会及法律纠纷和矿道网无关。特此声明！,我们若有不当信息或者侵犯了您的利益，请及时联系我们删改！联系电线
上一篇：冀中能源股份有限公司东庞矿东庞井“10•10”其它事故调查报告
2023年2月13日,荔波县佳荣镇恒姑煤矿井下发生一起触电事故,造成1人死亡
2023年2月8日，山西吕梁离石贾家沟煤业有限公司发生 一起死亡 1人的安全事故
2023年2月5日，淮南矿业集团顾桥煤矿发生一起其他事故，伤者经抢救无效，于2月12日死亡
2023年1月27日，山西兰花集团莒山煤矿井下ZF1212炮掘工作面发生一起透水事故，造成4人被困
国家能源集团宁夏煤业有限责任公司金凤煤矿“10·17”摔伤致死事故调查报告
湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿“11·29”重大透水事故案例_
2023年1月27日，山西兰花集团莒山煤矿井下ZF1212炮掘工作面发生一起透水事故，造成4人被困
